1、年龄45～59岁（0分），60～64岁（1分），65～69岁（2分），70讲堑茁眈～74岁（3分），75～79岁（4分），80～84岁（5分），85岁以上（7分）。
2、性别男性（2分），女性（0分）。
3、体重指数（BMI）〈25（1分），大于等于25（0分）。BMI=体重（公斤）/身高的平方（米）
4、你能毫无困难地步行几个街区吗?有点困难（2分），无困难（0分）。
5、你能毫无困难地推或拉大件物品吗?有点困难（1分），无困难（0分）。
6、你患有限制日常活动或需吸氧气的慢性肺部疾病吗?有（2分），无（0分）。
7、你患有糖尿病或血糖增高吗?有（2分），无（0分）
8、你有吸烟史吗?有（2分），无（0分）。
9、你患有癌症吗?有（2分），无（0分）。
10、你患有充血性心力衰竭吗?有（2分），无（0分）。
11、你是否因为健康或者记忆问题而无法管理你的钱?是（2分），否（0分）。
12、你是否因为健康或者记忆问题而在洗澡或者淋浴时遇到过麻烦?是（2分），否（0分）。
